Krztusiec to występująca endemicznie, bakteryjna choroba układu oddechowego wywołana przez zakażenie Bordetella pertussis. Mimo szeroko zakrojonych programów szczepień co 2–5 lat obserwuje się lokalne epidemie zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oszacowała, że na całym świecie w 2018 roku z powodu krztuśca zmarło ok. 89 tys. osób. Znaczącą większość (95%) zachorowań obserwuje się w krajach rozwijających się, chociaż epidemie występują także w Europie, Stanach Zjednoczonych, Kanadzie czy Australii. W Europie w ostatnich latach najwyższą zapadalność w grupie niemowląt, które ze względu na wiek nie otrzymały jeszcze pełnego cyklu szczepień, odnotowano w 2017 roku (53,9 przypadków na 100 tys.). Również dzieci w wieku 10–14 lat często zapadają na tę chorobę (w 2017 roku – 25 przypadków na 100 tys.).
Rezerwuarem zakażeń niemowląt są dorośli i nastolatki, u których obserwuje się wygasanie odpowiedzi poszczepiennej. Przejście z preparatów pełnokomórkowych na acellularne przyspieszyło ten proces. Dodatkowo źródłem zakażenia są także nieszczepione dzieci, których odsetek w ostatnich latach zwiększa się. Na przykład we Włoszech, w latach 2007–2008 poziom wyszczepienia populacji przeciwko krztuścowi sięgał 96,7%, a niecałe 10 lat później, w 2016 roku, zmniejszył się do 93,55%. Z powodu ryzyka, jakie niesie zmniejszenie odsetka zaszczepionych w populacji, Włochy zdecydowały się na wprowadzenie obowiązku podawania 10 szczepień obejmującego także szczepienie przeciwko krztuścowi. Zalecono także podawanie dawki przypominającej w trzecim trymestrze ciąży.
Autorzy pracy opublikowanej niedawno na łamach Human Vaccines and Immunotherapeutics przyjrzeli się retrospektywnie charakterystyce klinicznej i epidemiologicznej dzieci przyjętych z powodu zakażenia B. pertussis do jednego z rzymskich szpitali trzeciego stopnia referencyjności. Do analizy włączano wszystkie dzieci w wieku 0–18 lat hospitalizowane w latach 2011–2018 z powodu potwierdzonego laboratoryjnie krztuśca (metodami mikrobiologicznymi lub RT-PCR; N = 195). W tym okresie odnotowano dwa szczyty zakażeń – w latach 2012–2013 i 2016–2017.
Co ciekawe, przy przyjęciu kliniczne podejrzenie krztuśca wysuwano tylko u co trzeciego (34,87%) dziecka, u którego zakażenie potwierdzono później metodami mikrobiologicznymi. Trudności w klinicznym rozpoznaniu choroby dotyczyły przede wszystkim najmłodszych dzieci (poniżej 3 m.ż.), u których krztusiec mylono z zapaleniem oskrzelików. Populacja najmłodszych stanowiła znaczącą większość chorych w badanej grupie (66,15%, n = 129).
Prawie połowa chorych nie była zaszczepiona ze względu na zbyt młody wiek (43,58%). Co trzecie dziecko nie było szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień (37,43%; zgodnie z nim był zaszczepionych tylko 16,41% chorych). Dwoje dzieci w analizowanej grupie nie zostało zaszczepionych z powodu sprzeciwu rodziców. Żadna z matek nie otrzymała szczepienia przeciwko krztuścowi w ciągu 2 lat przed porodem lub podczas aktualnej ciąży.
U niemal połowy (46,15%) chorych rozpoznano koinfekcję innym patogenem. Najczęściej stwierdzano zakażenia rynowirusowe (26,15%) i adenowirusowe (7,1%). Nie stwierdzono różnic w ciężkości choroby w zależności od obecności lub braku nadkażenia wirusowego.
Wszyscy pacjenci byli leczeni antybiotykami makrolidowymi (azatromycyną lub klarytromycyną). Do najczęściej obserwowanych powikłań zaliczono powikłania płucne (zapalenie płuc, niewydolność oddechowa wymagająca tlenoterapii). W 10 przypadkach konieczne było przyjęcie na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM), przy czym czworo chorych było wcześniakami. Dzieci wymagające intensywnej opieki należały do grupy najmłodszych dzieci, niezaszczepionych z powodu wieku. Średni wiek pacjentów przyjętych na OIOM wynosił 42,8 dnia, a pacjentów leczonych poza OIOM – 240 dni.
W ostatnich latach krztusiec, choroba znacząco ograniczona przez szeroko zakrojone programy szczepień realizowane na całym świecie, znów staje się poważnym problemem zdrowia publicznego. Wynika to z wielu czynników – od zwiększonej świadomości, poprzez poprawę diagnostyki, zmienność genetyczną B. pertussis, zmniejszenie poziomu wyszczepienia, aż po wygasanie odpowiedzi poszczepiennej i po przechorowaniu. Ta ostatnia przyczyna spowodowała powstanie nowego rezerwuaru bakterii, nastolatków i dorosłych, którzy są źródłem zakażenia dla niemowląt, najbardziej narażonych na ciężki przebieg choroby.
Objawy kliniczne krztuśca różnią się znacznie w zależności od wieku chorego. Najtrudniej ustalić rozpoznanie krztuśca u dzieci w 1 r.ż., u których nie wyróżnia się typowego, trzyetapowego przebiegu (fazy nieżytowa i napadowa oraz rekonwalescencja), kaszel może nie mieć charakteru napadowego, objawy kliniczne mogą nakładać się na objawy zapalenia oskrzelików, a pierwszym objawem choroby może być epizod bezdechu. Nic dziwnego, że w opisywanym materiale przy przyjęciu do szpitala kliniczne podejrzenie krztuśca wysunięto tylko u co trzeciego pacjenta. Skuteczność rozpoznania klinicznego u dzieci poniżej 3 m.ż. była jeszcze niższa. Szczególną trudność stanowi odróżnienie krztuśca od zakażenia rynowirusem. Jednoczesne zakażenie rynowirusem i B. pertussis było także najczęściej obserwowaną koinfekcją w badanej populacji. Nadkażenie wirusem RV nie wpływało jednak na przebieg kliniczny zakażenia. Podobne obserwacje odnotowali inni autorzy.
Najczęstszymi powikłaniami były zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego, drgawki i encefalopatia. W badanej populacji odnotowano kilka przypadków ciężkich powikłań krztuśca. Jednym z nich był przypadek 6-miesięcznej dziewczynki z zapaleniem mózgu związanym z zakażeniem krztuścem. Jest to pierwszy opisany przypadek detekcji materiału genetycznego B. pertussis w płynie mózgowo-rdzeniowym u niemowlęcia z ostrą encefalopatią.
Największe ryzyko powikłań występowało u dzieci poniżej 3 m.ż. W tej grupie wiekowej odnotowano także najdłuższe hospitalizacje. Czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu i zgonu są leukocytoza z limfocytozą. Szczególny niepokój powinno budzić nagłe narastanie liczby leukocytów. Innymi czynnikami ryzyka jest niska masa urodzeniowa, wiek ciążowy, wczesny początek zapalenia płuc oraz tachykardia i tachypnoë.
Obecnie nie dysponujemy skuteczną terapią krztuśca. Antybiotykoterapię należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej w fazie nieżytowej. W tym okresie choroba zwykle pozostaje jednak nierozpoznana i antybiotyk jest włączany dopiero w fazie napadowego kaszlu. W tym okresie antybiotykoterapia nie ma wpływu na przebieg choroby i nie zmniejsza nasilenia objawów. Zgodnie z zaleceniami CDC antybiotyki makrolidowe należy włączyć przy każdym podejrzeniu krztuśca, bez oczekiwania na wyniki badań laboratoryjnych i mikrobiologiczne potwierdzenie rozpoznania.
Chociaż strategie szczepień różnią się w poszczególnych państwach, to zgodnie z zaleceniami WHO szczepienie należy rozpocząć w 6 tygodniu życia i zakończyć podawanie pierwszych 3 dawek szczepionki w ciągu pierwszych 6 m.ż. W wielu krajach kalendarz szczepień wygląda inaczej, np. we Włoszech szczepienie przeciwko krztuścowi podawane jest w 3, 5 i 11 m.ż. dziecka.
Jedną z proponowanych strategii zmniejszania ryzyka zakażenia jest szczepienie przypominające nastolatków i dorosłych. W wielu państwach wprowadza się rutynowe dawki przypominające u dzieci w wieku szkolnym i nastolatków, próbuje się także wprowadzić szczepienie dorosłych co 10 lat. Te interwencje cechuje jednakże niski stopień stosowania się do zaleceń. Uważa się, że najskuteczniejszą i najbardziej efektywną kosztowo strategią ochrony niemowląt przed zakażeniem jest szczepienie ciężarnych w trzecim trymestrze ciąży. Wyniki badań wskazują, że szczepienie podane wcześniej niż 7 dni przed porodem zapobiega 91% przypadków krztuśca u dzieci poniżej 3 m.ż. Autorzy cytowanej tu pracy wskazują, że chociaż szczepienie ciężarnych jest we Włoszech zalecane od 2017 roku, to poziom wyszczepienia jest bardzo niski (<1,4%). W badanej populacji żadna z matek hospitalizowanych dzieci nie była zaszczepiona podczas ciąży. Zdaniem autorów wyszczepienie 100% ciężarnych pozwoliłoby całkowicie wyeliminować ryzyko zgonu z powodu krztuśca w pierwszych miesiącach życia dziecka.
Podsumowując, wczesne rozpoznanie i leczenie krztuśca, konieczne do wczesnego rozpoczęcia antybiotykoterapii, są niezbędnym elementem skutecznej opieki nad zakażonymi dziećmi. Od przyjęcia dziecka z podejrzeniem krztuśca do szpitala należy monitorować liczbę leukocytów jako markera niekorzystnego przebiegu choroby. Najważniejszą interwencją wciąż pozostaje profilaktyka w postaci szczepienia ciężarnych przeciwko krztuścowi. Jest to jedyna strategia zapobiegająca zachorowaniom i zgonom z powodu krztuśca u dzieci, które nie mogą być zaszczepione z powodu wieku.
Redakcja Esculap.com na podstawie: C. Di Camillo et al., Pertussis in early life: underdiagnosed, severe, and risky disease. A seven-year experience in a pediatric tertiary-care hospital, Hum Vaccin Immunother 2021 17 3 705-713
Źródło: https://forumszczepien.esculap.com/artykul/id,162253
